请问遇到肺癌患者咳嗽怎么处理?复方甘草合剂、阿斯美、惠菲宁,总有一款适合你!那么问题来了,用了以后管不住怎么办?终极大招,复方磷酸可待因!那么问题又来了,如果再管不住呢?这······咳嗽,长期被忽视的症状咳嗽在肺癌患者中是一个非常常见的症状。一项研究发现,57%的肺癌患者会发生咳嗽,而这些患者中有一半认为咳嗽需要进行治疗,其中23%的患者感觉咳嗽伴有疼痛。在临床中,很多肿瘤的伴随症状都得到了不错的处理,但是对于咳嗽的处理却远远不够理想。肺癌的治疗也会引起咳嗽,比如放疗、手术、化疗,本指南的治疗推荐只针对肺癌本身引起的咳嗽,排除这些治疗所引起的咳嗽。废话少说,直接看推荐要点吧1.对于成人肺癌患者的咳嗽,哪些是最有效的药物治疗和非药物治疗?对于肺癌患者咳嗽症状的处理,经常取决于癌症的治疗、合并症的处理以及镇咳治疗。癌症本身以及非癌症引起的咳嗽可能包括以下方面:肿瘤的浸润或阻塞、胸腔积液或心包积液、肺不张、感染、胃食管反流病、肺栓塞、现有COPD加重或慢性心衰加重、食管气管瘘、癌性淋巴管炎、上腔静脉压迫综合征、放疗或化疗诱发的咳嗽。如果是以上原因导致的咳嗽,需要进行抗肿瘤治疗,胸水引流,抗感染或激素。医师还需要区分咳嗽是干咳还是伴有咳痰,因为这两种治疗目的是不同的,有痰的就要用粘液溶解剂,而干咳就以压制咳嗽发作为主。因此在开始治疗咳嗽之前,要对患者进行全面的评估,来分析可能导致咳嗽的原因,根据分析得出的原因给予对应的治疗(以共识为基础,未分级)。2.对于经过抗肿瘤治疗后成年肺癌患者仍有咳嗽的情况,建议将咳嗽压制训练替代药物治疗或与药物治疗联合应用。咳嗽压制训练包括患者教育,找到咳嗽诱因,咳嗽压制技术(比如缩唇呼吸、吞咽、小口喝水、腹式呼吸)。这些方法都是小规模临床研究结果,可以考虑尝试,而且要医师指导患者应用。3.在成年肺癌患者中,由局限在气管内的病变引发的咳嗽,但不适合做手术、化疗或外照射治疗的,对于合适的患者,而且有专业设备的单位,可以考虑做腔内治疗。腔内治疗尤其适合于小的支气管内肿瘤,病灶比较局限或肿瘤延伸到大气道内,推荐的剂量是10Gy*1F,7~8Gy*2F或5Gy*3F。当然了,外照射一次或两次分割照射同样可以缓解胸部症状,对于没有条件做腔内治疗的单位,也可以考虑外照射。腔内治疗一定要注意肿瘤的位置及危及器官的放疗副反应。4.在成年肺癌患者中,对于那些需要药物控制的咳嗽,建议首先采用黏浆药比如各种止咳糖浆。值得注意的是市场上虽然有多种止咳糖浆可以选择,这些药物中很多都含有不同浓度的右美沙芬或者福尔可定(与磷酸可待因具有相似中枢性镇咳作用),由于这些药物价格便宜,而且有一些证据表明镇咳有效,副作用少,可以考虑初始应用。5.当止咳黏浆药不能起效时,建议采用阿片类衍生物处理成年肺癌患者的咳嗽。当这些糖浆对患者咳嗽没有作用的时候,下一步就需要考虑阿片类药物了。阿片类药物是对肺癌患者镇咳应用中证据最为充足的。对于有阿片类衍生物适应证的患者,建议采用福尔可定或二氢可待因酮或双氢可待因或吗啡。尽管关于可待因镇咳的研究在这个领域最多,但由于它比其他阿片类药物有更多的副作用,所以可待因并不优先推荐。当其他吗啡类衍生物或其他方法(比如中枢镇咳药右美沙芬)不能压制咳嗽的话,吗啡需要上场了。6.当患者出现吗啡抗拒性咳嗽,建议使用外周镇咳药,比如左羟丙哌嗪、莫吉斯坦、左旋氯哌丁或色甘酸钠。在外周镇咳药物中,左羟丙哌嗪可能与双氢可待因或莫吉斯坦是等效的,而且可能比右美沙芬缓解咳嗽见效更快。7.当外周镇咳药也对阿片类抗拒的咳嗽失效的时候,建议尝试局部麻醉药物,比如利多卡因/布比卡因或苯佐那酯(以共识为基础,未分级)。局部麻醉药物,比如利多卡因雾化在一些研究中显示出一定效果,在对顽固性咳嗽的姑息处理方面应用比较广泛。因此当肺癌患者的咳嗽对其他多种药物都失效的时候,可以考虑应用局部麻醉药物。但是一定要注意局部应用麻醉药物引起呼吸抑制的风险。8.当成年肺癌患者出现顽固性咳嗽,手术、化疗、外照射、腔内治疗、以上提及的非药物和药物治疗都没效的时候,建议患者进行随机对照临床研究来确定以下药物是否有效,包括:安定、加巴喷丁、卡马西平、巴氯芬、阿米替林、沙利度胺(以共识为基础,未分级)。

咳嗽是临床上常见的症状之一,有助于清除呼吸道分泌物、脓液、血液、异物病原微生物等,保持呼吸道通畅和清洁。各种刺激作用于不同的感受器,通过迷走神经及运动神经传入中枢神经系统,再经迷走神经及运动神经将信息传向至喉头肌及参与咳嗽动作的骨骼肌等,完成咳嗽动作。

一、概述

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咳嗽是呼吸道受到刺激时所产生的一种保护性反射活动,即呼吸道感受器受到刺激时,神经冲动沿迷走神经传到咳嗽中枢,咳嗽中枢被兴奋后,其神经冲动又沿迷走神经和运动神经传到效应器(呼吸道平滑肌、呼吸肌和喉头肌),并引发咳嗽。

一、药物分类及作用特点

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一般把抑制咳嗽反射活动中枢环节的药物称为中枢性镇咳药,如咖啡因、福尔可定及右美沙芬;抑制中枢以外的其他环节者称为外周性镇咳药;有的药物兼有中枢和外周两种作用,如苯丙哌林、喷托维林及复方甘草合剂等。

通过咳嗽动作以排出呼吸道分泌物或异物(如黏痰、细菌体、纤维),来保持呼吸道的清洁和通畅,因此,咳嗽有时也见于健康人体。二、临床表现与分型

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咳嗽无痰或痰量极少,称为干性咳嗽。干性或刺激性咳嗽常见于急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支气管炎初期等。

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4166金沙手机官网,咳嗽伴有咳痰称为湿性咳嗽,常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿和空洞型肺结核等。

中枢性镇咳药

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抑制延脑咳嗽中枢而发挥其镇咳作用,使其对外周传来的刺激不敏感,因而对各种原因引起的咳嗽都有止咳作用。根据它们是否具有成瘾性和麻醉作用可分为:依赖性和非依赖性镇咳药。如可待因、右美沙芬、喷托维林、福尔可定等。

咳嗽通常按时间分为3类:急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽时间<3周,亚急性咳嗽3~8周,慢性咳嗽≥8周。

依赖性镇咳药:依赖性中枢镇咳药为吗啡类生物碱及其衍生物,对延脑的咳嗽中枢有直接的抑制作用,镇咳作用强而迅速,同时也有镇痛和镇静作用,可用于各种原因所致的剧烈干咳和刺激性咳嗽。但由于该类药物具有耐受性和成瘾性,也可抑制呼吸中枢,目前应用较少,仅在其他治疗无效时短暂使用。临床上主要用可待因。

轻度咳嗽有利于排痰,一般不需用镇咳药。但严重的咳嗽,特别是剧烈无痰的干咳可影响休息与睡眠,甚至使病情加重或引起其他并发症。此时须在对因治疗的同时,加用镇咳药。三、镇咳药的分类

非依赖性镇咳药:非依赖性镇咳药多为人工合成的镇咳药,没有耐受性和成瘾性,对呼吸中枢的抑制作用很弱,临床上逐渐了取代了易产生依赖性的镇咳药。但此类药物的使用仍局限于痰量很少或无痰的咳嗽,对痰多者不宜使用,以免导致病情加重。临床上主要有右美沙芬、喷托维林等。

常用的镇咳药按其作用部位可分为两大类。

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①中枢性镇咳药:直接抑制延髓咳嗽中枢而产生镇咳作用,其中吗啡类生物碱及其衍生物如可待因、福尔可定等因具有成瘾性,又称为依赖性或成瘾性镇咳药,此类药物往往还具有较强的呼吸抑制作用。

外周性镇咳药

右美沙芬、喷托维林、氯哌司汀、普罗吗酯等,则属于非成瘾性或非依赖性中枢镇咳药,且在治疗剂量条件下对呼吸中枢的抑制作用不明显。中枢性镇咳药多用于无痰的干咳。

能抑制咳嗽反射某一环节如咳嗽感受器、传入神经或传出神经从而发挥镇咳作用,如那可丁、苯佐那酯等。这类药包括局部麻醉药和黏膜保护剂,如甘草浸膏和糖浆。口服后覆盖于口咽黏膜表面,保护黏膜免受剌激而起到镇咳作用。有些药物如苯丙哌林兼有中枢性和外周性镇咳作用。

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镇咳药物的药理作用比较

②外周性镇咳药:凡抑制咳嗽反射弧中感受器、传入神经、传出神经以及效应器中任何一个环节而止咳者,均属此类。

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如甘草流浸膏、糖浆可保护呼吸道黏膜;祛痰药可减少痰液对呼吸道的刺激而止咳;平喘药可缓解支气管痉挛而止咳;那可丁、苯佐那酯的局麻作用可麻醉呼吸道黏膜上的牵张感受器而发挥止咳作用等。有些药如苯丙哌林兼具中枢性及外周性镇咳作用。四、常用镇咳药的特点

二、注意事项

1.可待因

1.对轻度的咳嗽一般无须应用镇咳药。对于无痰而剧烈的干咳,或有痰且过于频繁的剧烈咳嗽,可适当地应用镇咳药,以缓解咳嗽。

可待因系吗啡的3位甲醚衍生物,作用于吗啡受体,选择性地直接抑制延髓咳嗽中枢,镇咳作用强而迅速,类似吗啡。可待因还可抑制支气管腺体的分泌,使痰液黏稠,难以咳出。

2.选用镇咳祛痰复方制剂进行治疗时,最好只选一种药物。

此外,可待因尚具有中枢性镇痛、镇静作用。适用于各种原因引起的剧烈干咳和刺激性咳嗽(尤其适合于伴有胸痛的剧烈干咳)、中度以上疼痛时镇痛、局麻或全麻时镇静,具有成瘾性。

3.含可待因或其他阿片类的镇咳制剂一般不宜给儿童应用,1岁以下的儿童更应完全禁用。成人必须慎重使用,尽量限制用药次数和剂量,注意监测镇咳药的疗效和不良反应。

2.喷托维林

4.当肺癌出现异常痛苦的咳嗽时,可应用吗啡、美沙酮等吗啡受体激动药;但在其他原因所致的咳嗽因其可引起痰液潴留、抑制呼吸以及成瘾性,则属禁忌。

喷托维林为人工合成的非成瘾性中枢性镇咳药。喷托维林镇咳作用强度约为可待因的1/3。口服易吸收,在20~30min内起效,一次给药镇咳作用可维持4~6h。

5.妊娠3个月内的妇女忌用右美沙芬,另外磷酸可待因可透过胎盘屏障,使胎儿致瘾,应慎用;磷酸可待因还可自乳汁排出,哺乳期妇女应慎用。

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6.肝功能不全时因肝脏不能将铵离子转化为尿素而容易中毒,此时禁用氯化铵;肾功能不全时也禁用。

3.苯丙哌林

7.对痰液特别多的咳嗽,应该审慎给药,以免分泌物排出受阻而加重呼吸道感染。

苯丙哌林镇咳作用兼具中枢性和外周性双重机制。镇咳作用较强,为可待因的2~4倍。无麻醉作用,不抑制呼吸,不引起胆道和十二指肠痉挛,不引起便秘,无成瘾性。

8.因过敏引起的咳嗽应选用抗过敏药物,如苯海拉明、氯雷他定、西替利嗪等。

4.右美沙芬

三、主要不良反应

通过抑制延髓咳嗽中枢而发挥中枢性镇咳作用。其镇咳强度与可待因相等或略强,主要用于干咳。无镇痛作用。其对映体左旋右美沙芬有镇痛作用,但无镇咳作用,长期应用未见耐受性和成瘾性。

镇咳药物的中枢神经系统不良反应多见,如亢奋、眩晕、嗜睡、头痛、神志模糊、疲劳等;消化系统症状也较多见;如胃部不适、恶心、便秘等。

5.福尔可定

镇咳药物的主要不良反应

与可待因相似,具有中枢性镇咳作用,也有镇静和镇痛作用,但成瘾性较可待因弱,新生儿和儿童易于耐受此药,不致引起便秘和消化紊乱。

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五、用药监护

依据咳嗽的性质、表现和类型选择用药

《国家非处方药目录》中收载的中枢性镇咳药有右美沙芬、喷托维林;外周性镇咳药有苯丙哌林。2018版《国家基本药物目录》收录的镇咳药有复方甘草片、喷托维林片、可待因片。

1.以刺激性干咳或阵咳症状为主者宜选苯丙哌林或喷托维林。

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2.剧咳者宜首选苯丙哌林,次选右美沙芬;咳嗽较弱者选用喷托维林,其对咳嗽中枢有直接抑制作用,其镇咳作用为可待因的1/3;或选可待因,镇咳速度迅速,尤其适合伴随胸痛的剧烈干咳。

3.对白日咳嗽为主者宜选用苯丙哌林;对夜间咳嗽宜选用右美沙芬,有效时间较长,能抑制夜间咳嗽以保证睡眠。

4.对频繁、剧烈无痰干咳及刺激性咳嗽,可考虑应用可待因。尤其适用于胸膜炎伴胸痛的咳嗽患者,有成瘾性,注意。

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5.对感冒所伴随的咳嗽常选用右美沙芬复方制剂,可选服酚麻美敏、美酚伪麻、美息伪麻、伪麻美芬等制剂。

6.病因治疗,合并使用抗感染药物,消除炎症;对抗过敏原(抗组胺药、肾上腺糖皮质激素)。

注意伴有痰液者应与祛痰药联合用药

1.对痰液较多的咳嗽应以祛痰为主,不宜单纯使用镇咳药,应与祛痰剂合用,以利于痰液排出和加强镇咳效果。

2.对呼吸道伴有大量痰液并阻塞呼吸道,引起气急、窒息者,可及时应用司坦类黏液调节剂如羧甲司坦或祛痰剂如氨溴索,以降低痰液黏度,使痰液易于排出。

3.应用镇咳药后可能引起痰液增稠和在呼吸道滞留,应避免用于慢性肺部感染;同样由于镇咳药可能增加呼吸抑制的风险,也避免用于哮喘患者。

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4.对支气管痉挛者可选择外周性镇咳药,其具有局麻作用、支气管平滑肌解痉作用和呼吸道黏膜保护作用,药物可在呼吸道壁形成一层保护膜,保护咽部黏膜免受刺激,消除呼吸道炎症和痰液,起到缓解咳嗽的效应。如复方甘草合剂、甘草流浸膏、甘草糖浆、咳嗽糖浆。

注意镇咳药的安全性

1.患者服用镇咳药右美沙芬后可能出现嗜睡,服药者不可从事高空作业、驾驶汽车等有危险性的机械操作。妊娠3个月内妇女及有精神病史者禁用。

2.苯丙哌林:口腔黏膜有麻醉作用,产生麻木感觉,需整片吞服,不可嚼碎。

3.喷托维林:对青光眼、肺部淤血的咳嗽患者、心功能不全者、妊娠及哺乳期妇女均慎用;可造成儿童呼吸抑制,故5岁以下儿童不宜应用。

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4.可待因或右美沙芬与阿片受体阻断剂合用可出现戒断综合征,如过度啼哭、打喷嚏、打呵欠、腹泻等。

5.可待因在治疗剂量范围内,不良反应比吗啡显著减轻,但过量使用可产生兴奋和惊厥,也具有成瘾性,故应控制剂量与疗程。

6.可待因可致哺乳期妇女嗜睡,哺乳期妇女服后可致婴儿发生严重不良反应。在哺乳期妇女服用可待因时,医生应选用最低剂量来缓解疼痛或咳嗽,应告知哺乳妇女如何辨别母子体内吗啡含量过高的征兆。

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如哺乳期妇女正在服用可待因并出现极度困倦或护理婴儿困难时,或受乳婴儿一次睡眠较常规延长并有呼吸困难、疲倦等症状,请即与医生联系。

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