患儿男,1.5岁。因发热、咳嗽27天伴反复皮疹7天,拟诊肺炎,经各种抗菌药治疗无效。于2012年7月22日入我院。T39.2℃,P150次,R24次。热病容,精神烦躁,皮肤、巩膜无黄染。全身皮肤可见散在淡红色斑丘疹,皮疹退后无色素斑。口腔无粘膜斑,咽部充血,扁桃体Ⅱ°肿大。右下肺可闻及哮鸣音。心率150次,律齐、无杂音。腹软,肝、脾未及。实验室检查:血WBC18.7×109/L,N0.80,L0.20,RBC4.2×1012/L,Hb125g/L.肥达反应。粪、尿常规、肝功能均正常。血培养2次,棒状杆菌生长。药敏

4166金沙手机官网,(一)临床表现

中西医结合治疗变应性血管炎合并玫瑰糠疹1例1 病案介绍患者,女,16 岁,主因
“躯干、四肢皮疹反 复发作近 1 个月,加重 1 天”于 2015 年 10 月 27 日以
“血管炎、玫瑰糠疹”收入院。患者 2015 年 9 月因感冒、睡眠不佳服用 VC
银翘片、阿莫西林、 氨咖黄敏片、刺五加片、养血安神片等药物,双
下肢出现瘀点、瘀斑,同时躯干出现大量红斑伴 脱屑、瘙痒。于当地医院诊断为
“过敏性紫癜、 玫瑰糠疹” ,予氯雷他定片、扑尔敏等抗过敏治疗
效果不明显,口服汤药治疗,玫瑰糠疹减轻,过
敏性紫癜逐渐加重,泛发至双上肢。2015 年 10 月 17
日至承德某医院住院治疗,静脉滴注复方甘草
酸铵、舒普深,口服双密达莫、复方芦丁、盐酸 西替利嗪,皮疹稍缓解。2015 年
10 月 26 日患者 为明确诊断来京治疗,路途劳累后皮疹加重,遂
来我院就诊。入院症见: 面、躯干、四肢大量皮
疹,双下肢皮疹部分破溃、疼痛,无腹痛、关节
痛、发热、胸闷憋气,纳可,二便可。既往体健。 常规查体未见异常。皮科查体:
面部、躯干、双 上肢近端泛起豆粒至钱币大小玫红斑片、斑丘疹,
部分长轴与皮纹走向一致,覆细小鳞屑,部分融 合成片;
双下肢、双上肢远端密集针尖至豆粒、
甲片大小紫红或暗紫斑、丘疹,压之不褪色,部
分顶端有干涸性血疱,结血痂,以双小腿、足踝
为重。舌质红,苔黄腻,脉滑,咽部轻度充血。尿常规: 酮体 ,比重1. 002;
血常规: PLT 391 ×10 9 /L,血小板压积 0. 35%; 生化: 钙 2. 87
mmol/L,丙氨酸氨基转移酶 41 U/L; C 反应蛋白 13. 00 mg/L; 抗核抗体
100。胸片、腹部超声、心电图、免疫功 能、感染四项、便常规 + 潜血均
。小腿皮疹 病理报告 : 表皮角化过度,棘层萎缩变薄;
真皮浅中层血管壁增厚,纤维素样变性,血管周
围有较多中性粒细胞浸润,并可见核尘,符合白 细胞碎裂性血管炎。西医诊断:
变应性血管炎合 并玫瑰糠疹。治疗: 静脉滴注5%葡萄糖250 mL + 维生素 C 3 g(
华润双鹤药业股份有限公司,国药准 字 H11020640) + 葡萄糖酸钙 20 g(
四川美大康华 康药业有限公司,国药准字 H51023153) ,每日 1 次,连用 2 周;

1.本病好发于中年以上女性。多发生在夏季,皮损易出现于面部、颈、躯干等部位,常两侧分布,但不对称。

  1. 9%氯化钠注射液 250 mL + 美能 注射液 60 mL(
    日本米诺发源制药株式会社,国药 准字 J20130071) ,每日1 次,连用2 周;
    口服咪唑 斯汀 10 mg( 西安杨森制药有限公司,国药准字 J20130111) ,每日 1
    次; 盐酸西替利嗪 10 mg( 鲁 南贝特制药有限公司,国药准字 H200000379) ,每
    晚 1 次; 复方芦丁片 2 片( 天津力生制药股份有限 公司,国药准字 H12020174)
    ,每日 3 次。中医诊 断: 葡萄疫、风热疮; 辨证: 热毒炽盛,血热妄 行; 治则:
    清热解毒、凉血止血,处方以凉血五 根汤加减,方药组成: 地黄20 g,牡丹皮15
    g,赤 芍 15 g,紫草15 g,茜草 15 g,大青叶 10 g,板蓝 根 15 g,白茅根30
    g,大蓟15 g,小蓟15 g,血余 炭 15 g,甘草10 g,忍冬藤15 g,连翘15
    g,黄柏 15 g,川牛膝 15 g。4 剂,每日 1 剂,水煎分服。
    嘱患者制动,软质清淡饮食。2015 年 10 月 31 日二诊: 患者无新发皮疹,
    原皮疹颜色转为淡暗,四肢瘀点瘀斑部分消退, 血疱结痂;
    躯干、面部皮疹色红,脱屑。去大青 叶、板蓝根、连翘、血余炭,加藕节炭 15
    g、生槐 花 10 g,玄参 10 g,以加强清热凉血止血之功。 7 剂,每日 1
    剂,水煎分服。2015 年 11 月 7 日三诊: 患者四肢部分结痂脱
    落,留有暗褐色色素沉着; 面部、躯干部大片淡
    红色斑片,少量脱屑,时瘙痒。舌红,苔黄腻,
    脉滑。据舌脉及症状、体征,仍热毒炽盛较盛, 前方去忍冬藤,加拳参10
    g、白花蛇舌草 30 g、白鲜皮 10 g 加强清热凉血解毒止痒之功,并加茯苓、
    茯苓皮健脾除湿。14 剂,每日 1 剂,水煎分服。 2015 年 11 月 21 日四诊:
    患者血痂基本脱落, 予静脉滴注 5%葡萄糖 250 mL + 丹红注射液 20 mL (
    山东丹红制药有限公司,国药准字 Z20026866) , 每日 1
    次,以加强活血化瘀之功。口服复方芦丁
    片,继续口服凉血活血解毒汤药,方药组成: 地 黄 30 g,牡丹皮15 g,赤芍15
    g,紫草15 g,茜草 15 g,白茅根 30 g,甘草 10 g,忍冬藤 30 g,黄柏 15
    g,川牛膝 15 g,生槐花 15 g,拳参 10 g,茯苓 15 g,玄参 15 g,白鲜皮 10
    g。嘱患者适当下床活 动,逐渐增加活动量。14 剂,每日 1 剂,水煎
    分服。2015 年 12 月 5 日五诊: 患者一般情况好,无
    新发皮疹,原皮疹大部分消退。查体: 面部散在
    淡红斑,上覆少量细小鳞屑,躯干少量淡褐斑,
    双下肢散在米粒至豆粒大小淡褐斑。辅助检查: 血 常规: PLT 334 ×10 9
    /L,嗜酸粒细胞百分比 5. 7%。生化: ALT 40. 5 U/L。CRP 2. 00 mg/L。尿
    常规、便常规 + 潜血均 。嘱出院继续汤药治 疗,电话随访2 个月无复发。2
    讨论变应性血管炎合并玫瑰糠疹临床上比较少见。
    变应性血管炎主要累及毛细血管、微静脉、微动 脉的小血管坏死性 血管炎,以青
    年女性居多 [1 ] 。临床特征包括下肢斑丘疹、丘疹、
    可触及性紫癜、分团、结节或微溃疡等。病因不
    明,可能与药物、食物、感染相关。本病的发病
    机制为Ⅲ型变态反应,典型的病理表现为真皮内
    部分血管壁纤维蛋白样坏死,血管壁红染、碎裂,
    血管腔内血栓形成,红细胞外渗; 血管周围大量 中性粒细胞浸润,并有大量核尘
    [2 ] 。治疗上对仅 有散在紫斑而无系统性损害的小血管炎患者可选
    择支持治疗,如抗组胺药物、非甾体抗炎药等。
    当皮损呈严重的皮肤溃疡或大水疱,或有严重的
    系统受累时,需用中等剂量以上的泼尼松、免疫
    抑制剂等。玫瑰糠疹是一种红斑鳞屑性急性炎症
    性皮肤病,以覆有糠状鳞屑的玫瑰色斑丘疹为特
    征,多见于青年人,病程呈自限性 [1 ] 。其病因不
    明,可能与感染、药物、自身免疫、过敏等因素
    相关,发病机制与细胞免疫相关。本病有自限性,
    故以对症治疗为主。本例患者两病并发确实少见,
    暂未检索到国内外相关文献报道。有研究 [3 ] 表明
    在变应性皮肤白细胞破碎性血管炎中 IL- 4 水平上 调,IFN- γ
    无变化,提示血管炎发生可能为辅助 T 细胞 2
    模式。而对于玫瑰糠疹的发病目前多 认为与感染后诱发的细胞免疫平衡失调有关
    [4 ] 。 本案的发病机制考虑可能与患者感冒及不当用药
    相关,激活了细胞免疫系统,两者的相关性有待
    进一步探讨。本案患者因无系统损害,故全程未用激素及
    免疫抑制剂,以中药治疗为主,辨证为血热炽盛,
    治法以清热凉血贯穿始末,以地黄、牡丹皮、赤
    芍、紫草、茜草为基本方,初期加板蓝根、大青
    叶、大蓟、小蓟、白茅根、血余炭等加强清热凉
    血解毒止血之功,中期加茯苓、茯苓皮健脾除湿,
    以扶正祛邪,后期加丹参、红花凉血活血。对单
    一皮肤损害的病变,可考虑中药治疗,以减少激
    素、免疫抑制剂的不良反应。参考文献[ 1] 赵辨 . 中国临床皮肤病学[ M] .
    4 版 . 南京: 江苏科学 技术出版社, 2013: 869- 873.[ 2] 常建民 .
    白细胞碎裂性血管炎[ J] . 临床皮肤科杂志, 2007, 36 : 63- 64.[ 3]
    陆小年, 苏嫜, 陈明华, 等 . 皮肤血管炎患者血清白介 素- 4 和 γ
    干扰素水平与疾病活动性的相关研究[J] . 临床皮肤科杂志, 2004, 33 :
    219- 220.[ 4] 梁津宁, 王秀敏 . 玫瑰糠疹发病机制的研究进展[ J] .
    医学综述, 2009 : 2786- 2787.作者简介: 赵丽丽,女,34 岁,硕士研究生,
    主治医师。研究方向: 湿疹、银屑病的中西医结 合治疗。

2.皮损为散在的红色斑块和结节,初起为渗出性红斑或丘疹,以后逐渐扩大,增多,颜色由淡红色变为深红色,斑块为深红色扁平隆起,边界清楚而陡峭,表面呈乳头状突起或粗大的颗粒状表现,似假性水疱。部分皮损表面可见水疱和脓疱,触之稍硬,有触痛。一般不发生糜烂或溃疡。有的斑块中央部分逐渐消退,成色素沉着斑,周围仍隆起呈环状损害。自觉有疼痛感,本病常反复发作。

3.本病常发病急,部分患者发疹时常伴有持续性败血症样高热、咽痛、关节痛、全身不适等,尤以重症者较为显著。

4.如不经治疗,大约1~2个月可逐渐痊愈,皮疹消退后常遗留下色素沉着斑,不留瘢痕。

(二)现代检测

1.化验检查:从第二周起白细胞计数增多,可高达(10.0~20.1)×109/L,嗜中性白细胞也明显增高,血沉快,亦可有一过性蛋白尿。

2.组织病理:真皮内可见毛细血管扩张,血管周围有嗜中性白细胞为主的细胞浸润,并常见核固缩及核碎裂,而陈旧性皮损血管周围淋巴细胞和组织细胞浸润相对增多。

(三)鉴别诊断

1.持久性隆起性红斑:本病皮疹好发于四肢关节伸侧,特别是指、腕、肘、膝、踝部等多见,一般不对称。患者一般情况好,不发热,皮疹也不疼痛,多为红色、紫红或带黄色的结节或斑块,有时上覆白色鳞屑。组织病理变化;真皮上中部血管呈急性炎症表现,血管内膜增厚、闭塞,血管周围有多数嗜中性白细胞浸润,晚期纤维化形成。

本病病程长,通常持续5~10年,痊愈存留有瘢痕。

2.变应性皮肤血管炎:皮疹易发生于下肢、臀、背部、手及腕部,常对称分布,较重患者可有发热。皮疹为多形性,可有红色斑疹、丘疹、斑丘疹、血疱、溃疡,但以紫癜性斑丘疹为特征性皮疹。血化验常无明显变化,严重者可有贫血,蛋白尿。组织病理改变:真皮上部毛细血管壁纤维蛋白样坏死,红细胞外渗,大量嗜中性白细胞浸润,有核碎裂现象。本病常迁延不愈,溃疡愈合后常留有疤痕。

3.多形红斑:皮疹容易发生在足背、手背、掌足足疏及面、臀等部位,对称发生,一般不发热,重症多形红斑常伴高热,但皮疹一般不痛,多为水肿性斑丘疹,大疱,较为典型的皮疹为虹膜状水肿性红斑。组织病理变化:表皮变化明显,棘细胞层增厚,有海绵形成,细胞内水肿,真皮内有血管扩张,其血管周围主要为淋巴细胞浸润,可见表皮下水疱。

病程一般2~3周自愈,愈后不留任何瘢痕。

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